"Hätte mir mehr Studien gewünscht"

Dr. Manuela Pfinder, Wissenschaftlerin bei der AOK Baden-Württemberg, spricht über ihre Forschungsergebnisse zur Wirksamkeit einer Steuer auf Zucker und Lebensmittel mit zugesetztem Zucker

Datum: 24.04.2020 / Ressort:

Sechs Jahre lang versuchten weltweit Wissenschaftler unter der Federführung von Dr. Manuela Pfinder von der AOK Baden-Württemberg aussagekräftige Studien zu finden zur Wirksamkeit einer Steuer auf Zucker und Lebensmittel mit zugesetztem Zucker. Das Ergebnis mag ernüchternd klingen, denn von rund 22.000 Studien blieb am Ende nur eine einzige übrig, die Hinweise auf eine Wirksamkeit einer solchen Steuer gibt. Im Interview spricht Dr. Pfinder über die Studienergebnisse, die damit verbundenen Herausforderungen und welche Maßnahmen zur Zuckerreduktion sinnvoll wären.

Wann, mit wem und aus welchem Grund haben Sie das am 09.04.2020 veröffentlichte Cochrane Review "Besteuerung von unverarbeitetem Zucker oder Lebensmitteln mit zugesetztem Zucker zur Reduktion ihres Konsums und zur Prävention von Adipositas oder anderen unerwünschten Wirkungen auf gesundheitsrelevante Endpunkte" in Angriff genommen?

Dr. Manuela Pfinder: "Das systematische Cochrane Review zur Wirksamkeit einer Steuer auf Zucker und Lebensmittel mit zugesetztem Zucker wurde zusammen mit zwei weiteren Reviews zur Wirksamkeit einer Steuer auf zuckerhaltige Getränke und Fett seit September 2014 im Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS in der Forschungsgruppe für evidenzbasierte Public Health Forschung ausgearbeitet. Durch den damaligen Forschungsgruppenleiter, Dr. Stefan Lhachimi, erfolgte der Zugang zur Durchführung eines Cochrane Reviews und das damit verbundene immense Netzwerk aus Wissenschaftlern. Das Thema hat sehr große Schnittmengen zur Ausrichtung und den Themen der Gesundheitsförderung der AOK Baden-Württemberg. So sehen wir in der globalen epidemischen Zunahme von Übergewicht und Adipositas ein massives Public Health Problem, dem wir dringlich begegnen müssen. Für die Gesundheitsförderung ist das ein relevantes Thema, da wir insbesondere das Ziel verfolgen, die Menschen durch präventive Maßnahmen gesund zu erhalten und Erkrankungsrisiken zu minimieren oder gänzlich zu vermeiden. So haben wir sehr viele gesundheitsförderliche und präventive Maßnahmen in unserem Produktportfolio, um die Gesundheitskompetenz unserer Versicherten zu stärken und sie zu einem gesunden Ernährungsverhalten zu motivieren. Wir haben in der Forschungsarbeit mit Wissenschaftlern der University of Glasgow, der Donau-Universität Krems, der University of Otago, der University of Edinburgh, der Universität Bremen und dem Leibniz Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS zusammengearbeitet und konnten durch die interdisziplinären Expertisen von renommierten Wissenschaftlern eine herausragende Forschungsarbeit erstellen."

Was waren die größten Herausforderungen während dieser Arbeit?

Dr. Manuela Pfinder: "Als Wissenschaftlerin stehe ich häufig vor zwei Herausforderungen – einer inhaltlichen und einer persönlichen Herausforderung. Die inhaltliche Herausforderung begründet sich in der Komplexität und dem hohen Anspruch eines Cochrane Reviews, das mir sehr viel Zeit, selbstverständlich auch Freizeit, abverlangt hat, um in die Tiefen der Materie und Methodik einzutauchen. Im Grunde stellt jedes neue Forschungsprojekt eine inhaltliche Herausforderung dar, da ich mit Themen konfrontiert werde, die ich zuvor vielleicht nur oberflächlich gestreift habe. So kam zum Beispiel auch vor ein paar Jahren eine WHO-Ausschreibung zur Wirksamkeit der Verabreichung von Jod im Falle eines nuklearen Unfalls auf mich zu – ein Forschungsprojekt, das absolut nichts mit meinen vorherigen Forschungsthemen zu tun hatte, aber die Inhalte doch so relevant für unser Handeln und Wissen sind. Der Wunsch, unseren Versicherten und auch der Menschheit mit den Erkenntnissen aus der Forschung mehr gesunde Lebensjahre zu schenken, treibt mich an und stiftet jeden Tag aufs Neue den Sinn meiner Arbeit im Fachbereich Gesundheitsförderung, in der wir stets die neuesten Erkenntnisse in unser praktisches Handeln integrieren um die Gesundheit zu fördern. Die persönliche Herausforderung liegt immer wieder darin, die Work-Life-Balance zu finden. Wenn ich ein Thema habe, für das ich brenne, beschäftigt mich das nicht nur 8 Stunden am Tag, sondern 24/7. Da muss ich mich selbst dann auch wirklich immer wieder zwingen, Pausen zu machen, anderen Themen Raum zu lassen und den Schreibtisch zu verlassen und in die Natur zu gehen. Die größte Herausforderung liegt aber tatsächlich darin, an sich selbst und den eingeschlagenen Weg zu glauben – das ist oft nicht einfach als Wissenschaftler, da man anfangs niemals weiß, was am Ende der Forschung rauskommt und ob die Ergebnisse überhaupt verwertbar sind. Ich hatte aber das große Glück auf meinem Karriereweg immer wieder Menschen zu begegnen, die mich unglaublich gefördert und auf meinem Weg unterstützt haben, da sie in mir ein Potential sahen, was mir wiederum Vertrauen in mich selbst geschenkt hat."

Welches Fazit ziehen Sie nach der Veröffentlichung?

Dr. Manuela Pfinder: "Die Ko-Autoren und ich haben sechs Jahre lang an dieser Publikation gearbeitet, und es mag vielleicht ernüchternd klingen, nur eine einschlussfähige Studie gefunden zu haben, aber da wir über 22.000 Studientreffer hatten, können wir dennoch von der besten verfügbaren Evidenzbasis sprechen. Im Augenblick wissen wir, dass wir viele unserer Forschungsfragen noch nicht beantworten konnten, also insbesondere die gesundheitlichen Auswirkungen einer Steuer auf Zucker und Lebensmittel mit zugesetztem Zucker. Wir sehen Hinweise darin, dass eine Steuer auf Lebensmittel mit zugesetztem Zucker wirksam sein könnte, brauchen aber hierfür noch mehr Wirksamkeitsnachweise. Nichtsdestotrotz ist es dringlich notwendig, Maßnahmen zu implementieren, die die kontinuierliche Zunahme von Übergewicht und Adipositas in der Bevölkerung eindämmen."

Sind Sie zufrieden mit den Ergebnissen?

Dr. Manuela Pfinder: "Natürlich hätte ich mir mehr Studien gewünscht und dazu noch mehr qualitativ hochwertige Studien, die alle unsere Forschungsfragen beantworten. Aber man muss natürlich auch realistisch sein. Da Steuern auf unverarbeiteten Zucker und auf Lebensmittel mit zugesetztem Zucker in noch relativ wenigen Ländern und erst in den letzten Jahren implementiert wurden - anders verhält es sich mit einer Steuer auf zuckerhaltige Getränke - hoffe ich auf neue Studien und neue Erkenntnisse, wenn wir das Review Update im Jahr 2022 durchführen."

Wie geht es jetzt weiter, stehen weitere Forschungen zu diesem Thema an?

Dr. Manuela Pfinder: "Wir haben drei Reviews in Tandem durchgeführt. Das bedeutet, dass die gleichen Wissenschaftler mit einer gemeinsamen Suchstrategie Datenbanken durchsucht haben, um Studien für insgesamt drei Reviews zu identifizieren. Die Autoren arbeiten aktuell an zwei weiteren Reviews zur Wirksamkeit einer Besteuerung von Fett sowie zuckerhaltigen Getränken. Da wir als Cochrane-Autoren gemäß Cochrane unsere Reviews regelmäßig updaten müssen, endet die Forschung eigentlich nie."

Es ist allseits bekannt, dass zu viel Zucker schadet. Was sind Ihrer Meinung nach die sinnvollsten Maßnahmen, um eine dauerhafte Reduzierung künstlichen Zuckers in Lebensmitteln zu erreichen?

Dr. Manuela Pfinder: "Die AOK Baden-Württemberg geht hier meiner Meinung nach einen sehr guten Weg. Der AOK Baden-Württemberg ist die Gesundheit ihrer Versicherten, aber auch der Gesamtbevölkerung, ein sehr großes Anliegen und aus diesem Grund versuchen wir mit verschiedenen präventiven Maßnahmen die Gesundheit unserer Versicherten zu fördern und die Gesundheitskompetenz zu stärken. Wir versuchen zu verstehen, warum wir bestimmte gesundheitliche Probleme in unserer Bevölkerung haben, um darauf angemessen zu reagieren und zu intervenieren. So ist am 1. April 2020 zum Beispiel auch die AOK-Frühstückscerealien-Studie in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft und dem Max-Rubner-Institut publiziert worden, die ganz klar gezeigt hat, dass die meisten Familien mit viel zu viel Zucker in den Tag starten. So liegen 99% der gekauften Cerealien jenseits der WHO-Empfehlungen, die nämlich maximal 15 Gramm Zucker pro 100 Gramm vorsehen. Der AOK-Bundesverband ist Mitglied im Begleitgremium des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft zur Nationalen Reduktionsstrategie für Zucker, Fette und Salz. Die AOK Baden-Württemberg möchte eher die Lebensmittelindustrie motivieren, ihre Lebensmittel zu reformulieren und gesündere Rezepturen anzuwenden. Dabei sollte sich die Lebensmittelindustrie idealerweise an die Empfehlungen der WHO orientieren. Aber auch ein an Kinder gerichtetes Marketingverbot für ungesunde Lebensmittel ist erstrebenswert. Die verabschiedete Einführung der Lebensmittelkennzeichnung in Form des Nutri-Scores ist ein für die Gesamtbevölkerung wichtiges Instrument, um zu verstehen, wie „gesund“ oder vielleicht auch „ungesund“ ein Lebensmittel tatsächlich ist und um dadurch den Zuckerkonsum zu reduzieren. Leider fehlt hier aktuell die Verbindlichkeit und so sollten diese Maßnahmen auf EU-Ebene beschlossen werden. Wenn diese Maßnahmen erfolglos bleiben, sollte man über Besteuerungsmodelle nachdenken."

Was ist so gefährlich an zu viel Zucker?

Dr. Manuela Pfinder: "Um die Gefahr des Zuckers zu verstehen, muss ich einen kurzen Bogen spannen. Wir haben in unserer Gesellschaft ein sehr großes gesundheitliches Problem, da weltweit 39% der Bevölkerung übergewichtig ist, also einen BMI größer gleich 25 hat. Das verteilt sich nach den Geschlechtern ähnlich mit 40% der Frauen und 39% der Männer, die übergewichtig sind. Weiterhin sind insgesamt 13% der Bevölkerung adipös, mit 15% der Frauen und 11% der Männer, die einen BMI größer gleich 30 haben. Übergewicht und Adipositas sind ursächlich verantwortlich für Morbidität und Mortalität. Wir haben jährlich weltweit rund 3,4 Millionen Todesfälle, die den Folgen von Übergewicht und Adipositas zugerechnet werden können. Nun zur Frage, wie Übergewicht und Adipositas mit Zucker im Zusammenhang stehen und warum Zucker gefährlich werden kann. Durchschnittlich werden weltweit 63 Gramm Zucker pro Person an einem Tag konsumiert. Der Deutsche Durchschnittsbürger konsumiert 34,8 Kilogramm jährlich - dies entspricht einer täglichen Menge von rund 95 Gramm. Damit liegen wir weit über dem von der WHO empfohlenen Zuckerkonsum von maximal 10%, idealerweise weniger als 5% der gesamten Kalorienzufuhr. Dies entspricht ungefähr 50 bzw. 25 Gramm Zucker pro Person an einem Tag. Für Kinder gilt dabei die Maximalgrenze von 25 Gramm (entspricht 6 Teelöffel). Zuckerkonsum hat direkte Effekte, wie beispielsweise Karies. Die Kombination einer zuckerhaltigen und somit hochkalorischen Ernährung, kombiniert mit physischer Inaktivität steht im ursächlichen Zusammenhang mit Übergewicht und Adipositas. Direkte Folgen von Übergewicht und Adipositas sind ein hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen (sog. Dyslipidämie), periphere Insulinresistenz (also eine verringerte Insulinwirkung am Zielorgan, z. B. Leber, Muskel, Fettgewebe). Dadurch hat man einen erhöhten Insulinspiegel und einen erhöhten Blutglucosespiegel. Um den dann wieder auszugleichen, reagiert der Körper mit einer gesteigerten Insulinsekretion, also ein Kreislauf, der größtenteils für das Auftreten von Diabetes mellitus Typ 2 als eine der endokrinen Erkrankungen verantwortlich ist. Übergewicht und Adipositas sind mit Entzündungen, kardiovaskulären Erkrankungen (z. Bsp. ischämische Herzerkrankungen), gastrointestinalen Erkrankungen (z. Bsp. Darmkrebs), Muskel-Skelett-Erkrankungen (z. Bsp. Osteoarthritis), respiratorischen Erkrankungen (z. Bsp. obstruktive Schlafapnoe (Atemstörungen während dem Schlaf) und psychologischen Störungen (z. Bsp. eingeschränktes Wohlbefinden) assoziiert."

Glauben Sie, dass die Menschen aufgrund der Coronakrise noch mehr zuckerhaltige Lebensmittel zu sich nehmen als sonst?

Dr. Manuela Pfinder: "Das ist schwer zu sagen. Die Krise kann einerseits eine Chance sein, um sich mehr mit den Themen Gesundheit, Ernährung und Kochen auseinanderzusetzen; andererseits sind viele Familien momentan mit diversen Alltagsherausforderungen konfrontiert, wie zum Beispiel Home Schooling und Home Office. Das heißt, das Essen in der Cafeteria, Mensa und Kantine muss ersetzt werden und wenn es schnell gehen muss, greift man vielleicht eher auf Fertigprodukte zurück, die dementsprechend einen höheren Zuckeranteil haben, als frische Lebensmittel. Um tatsächlich zu verstehen, wie und ob sich das Ernährungsverhalten in dieser Krise geändert hat, müsste man eine Studie durchführen."

Was raten Sie als Wissenschaftlerin den Menschen, die sich zurzeit fast ausschließlich zu Hause aufhalten in punkto Ernährung?

Dr. Manuela Pfinder: "Idealerweise sollte man versuchen, sich ausgewogen und abwechslungsreich zu ernähren und dabei überwiegend pflanzliche Lebensmittel zu konsumieren, so wie es von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse empfohlen wird. Ich würde immer empfehlen, dass man sich so gut wie möglich an die Ernährungsregeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung hält, also u. a. mindestens drei Portionen Gemüse und zwei Portionen Obst täglich zu sich nimmt, man bei Getreideprodukten die Volkornvariante wählt, oder man Zucker zu vermeiden versucht. Es bietet sich momentan natürlich auch an, die Zeit zuhause zu nutzen und vielleicht auch mal neue gesunde Rezepte auszuprobieren, um nicht zuletzt auch das Immunsystem zu stärken. So bieten wir hierfür auch bei der AOK Baden-Württemberg Anregungen, die man zum Nachkochen nutzen kann https://www.aok.de/bw-gesundnah/uebersicht/schlagwort/rezept."

Gibt es Beispiele auf der Welt, die als Vorbilder für Deutschland dienen könnten und wenn ja, was wird dort besser gemacht als bei uns?

Dr. Manuela Pfinder: "Es gibt eine Reihe von Interventionen, die auf gesamtgesellschaftlicher Ebene wirksam sein können, das heißt, idealerweise kombiniert man verschiedene Präventionsansätze und Interventionen, wie diese im Nourishing Framework des World Cancer Research Fund International (https://www.wcrf.org/int/policy/nourishing/our-policy-framework-promote-healthy-diets-reduce-obesity) vorgeschlagen werden, um das bestmögliche Ergebnis für die Bevölkerung zu erzielen, ganz im Sinne komplexer Interventionen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat alle Länder dazu aufgerufen, den Zuckerkonsum zu reduzieren und dazu gehören unter anderem auch die in Deutschland bereits angestoßenen und umgesetzten Interventionen. Als wirksame Intervention zeigte sich beispielsweise die Beseitigung hochkalorischer Snacks im Setting Schule, also beispielsweise in der Cafeteria oder in Lebensmittelautomaten. Es ist schwer zu sagen, welche Länder als Vorbilder gelten sollten, da man immer auch bedenken muss, dass eventuell substituiert wird. Das heißt, der Fokus sollte nicht nur auf einer Zuckerreduktion liegen, sondern auch Fettreduktion, da wir ggf. statt zur Schokolade dann zu Chips greifen. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass Interventionen nicht in jedem Setting und bei jeder Population gleich wirken, das heißt, eine Intervention kann in einem Land oder einen spezifischen Bevölkerungsgruppe extrem erfolgreich sein, in einem anderen Land oder einer anderen Bevölkerungsgruppe wirkt sie jedoch kaum oder gar nicht, was an diversen voneinander abhängigen Faktoren liegen kann."

Welchen Vorteil hätte es für die Menschen in Deutschland, wenn der Zuckeranteil in den Lebensmitteln generell gesenkt werden würde?

Dr. Manuela Pfinder: "Das Problem ist, wie unter anderem auch die AOK-Frühstückscerealien-Studie gezeigt hat, dass den meisten Menschen nicht bewusst ist, wieviel Zucker tatsächlich in bestimmten Lebensmitteln steckt. Eine Reformulierung der Lebensmittel, die mit einer Zuckerreduktion einhergeht, dürfte die gesellschaftliche Reduktion des Zuckerkonsums zur Folge haben und würde dadurch die Gesundheit der Menschen positiv begünstigen und ggf. dem Individuum mehr gesunde Lebensjahre schenken."